Città di Messina Dichiarazione di conoscenza di modifica di stato di famiglia

Il sottoscritto/a*

Nome Cognome

nato/a a*

Località Provincia

il*

C.F.*

Residente in*

Via/Piazza/Corso e numero civico Località

Email*

necessaria per l'invio del modulo compilato

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità degli atti, richiamate dall' art.76 del DPR 445/2000
DICHIARA

di essere a conoscenza che il/la sig./ra*

Nome Cognome

unitamente a

ha richiesto il trasferimento di residenza presso la mia abitazione, sita in Messina al seguente indirizzo*

Via/Piazza/Corso e numero civico

Sezione*

Foglio*

Particella*

Sub*

entrando di conseguenza nel mio stato di famiglia e che l'unione dello stato di famiglia cesserà soltanto con il cessare della coabitazione.
non entrando nel mio stato di famiglia in quanto non sussistono vincoli affettivi, parentela

entrando nel mio stato di famiglia in qualità di*

Firma*

Città di Messina